EL BIMARISTÁN EN EL MUNDO ISLÁMICO

UN PRECEDENTE DE LOS HOSPITALES MODERNOS [1]

Redacción Alif Nûn

Introducción
La palabra bimaristán proviene de la lengua persa y significa “hospital”. Está formada por el vocablo vīmār o vemār, que significa “enfermo”, y el sufijo stan , que indica lugar. De este modo, bimaristán vendría a significar literalmente “lugar de los enfermos”.

En el mundo islámico medieval –sobre todo en el oriente musulmán– la palabra bimaristán se empleó para designar un hospital en la acepción moderna del término, es decir, un establecimiento donde los enfermos eran acogidos y cuidados por personal cualificado. En este sentido, los médicos musulmanes fueron los primeros en distinguir entre el hospital y otro tipo de instituciones como hospicios, asilos o leproserías, que en la antigüedad servían para aislar de la sociedad a los enfermos y a los perturbados y deficientes mentales, en lugar de ofrecerles una verdadera cura. De este modo, los bimaristanes medievales pueden ser considerados como los primeros hospitales en el sentido moderno de la palabra. Los primeros hospitales públicos, hospitales psiquiátricos y facultades de medicina también fueron introducidos por los médicos musulmanes medievales.

Resumen histórico
El primer bimaristán del que existen referencias históricas fue inaugurado en el siglo III d.C. por el monarca sasánida Shapur I en Yundishapur, localidad situada en Juzestán, en el actual Irán. Tras la conquista del Irán sasánida a manos de los ejércitos arabo-musulmanes en el año 638, el bimaristán sobrevivió al cambio de gobernantes y evolucionó hacia un hospital público dotado, entre otras cosas, de facultad de medicina y atención psiquiátrica.
Al margen de estas instituciones sanitarias, existen indicios de que ya en época del Profeta Muhammad los ejércitos musulmanes contaban con dispensarios médicos móviles para el tratamiento de los soldados en el mismo campo de batalla. En concreto, una mujer musulmana llamada Amina bint Qais se convirtió a la edad de diecisiete años en la mujer más joven en dirigir un equipo médico en una de aquellas primeras batallas. [2]
El califa Walîd bin Abdel Malek fundó en Damasco, en el año 707, el segundo bimaristán después del de Jundishapur. En esa época ya existía otro tipo de centros médicos con personal que diagnosticaba y trataba a todos los pacientes, pero el bimaristán era el único donde había doctores especializados en ciertas enfermedades. En su origen, estos centros de salud estaban destinados a pacientes con afecciones específicas como la peste o la ceguera, y todos los servicios que ofrecían eran gratuitos.
En la primera mitad del siglo IX, durante el gobierno del califa Al-Ma'mun, las facultades de medicina tenían una gran actividad en Bagdad. El primer hospital público en esa ciudad fue inaugurado durante el califato de Harûn al-Rashid (r. 786-809). Se implantó un sistema por el cual cirujanos y médicos eran designados para impartir sus enseñanzas a los estudiantes de medicina y extender diplomas a aquellos que eran considerados aptos para ejercerla. Es decir, se organizó todo un sistema de estudios, en el sentido moderno del término. El primer bimaristán de Egipto se inauguró el año 872 d.C y desde entonces los bimaristanes públicos se extendieron por todo el imperio, desde Persia hasta Al-Andalus y el Magreb.
Antes de la época moderna, el mayor hospital del mundo –podía atender a 8.000 pacientes– se encontraba en El Cairo, Egipto, y había sido construido por el sultán Qalaun al-Mansur en 1285. El hospital constaba de un amplio recinto cuadrangular con cuatro edificios alrededor de un patio adornado con soportales y refrigerado con fuentes y arroyos. Disponía de pabellones separados para las diversas enfermedades y para los pacientes convalecientes. También poseía laboratorios, una farmacia, consultas para pacientes externos, cocinas, baños públicos, una biblioteca, una sala de oración, salas de lectura y otras diversas comodidades para los enfermos. En este hospital se llevaron acabo investigaciones que permitieron avances científicos como la mejora en el tratamiento de ciertas enfermedades contagiosas, la investigación en óptica y el descubrimiento del funcionamiento del ojo, lo que permitió, por ejemplo, que los médicos musulmanes operasen las cataratas con agujas huecas mil años antes de que ni siquiera se intentase en Europa.
Desde épocas muy tempranas, las ciudades islámicas también poseían una importante y compleja infraestructura sanitaria. Además de los muchos hospitales, la gran cantidad de baños públicos y la extensa y compleja red de alcantarillado y de suministro de agua dulce contribuyeron a mejorar la salud de la población. De este modo, en los territorios bajo gobierno islámico la población experimentó un significativo aumento de la esperanza de vida. Mientras que ésta era de entre 22 y 28 años en el mundo grecorromano [3] , a comienzos del califato islámico, en el siglo VII, ya había aumentado hasta los 35 años. [4] Pero el incremento espectacular se produjo a lo largo de los siguientes siglos, en particular entre las clases musulmanas cultas y acomodadas: 84.3 años en Iraq y Persia durante los siglos X y XI [5] ; 72.8 años en Oriente Medio, y entre 69 y 75 años en Al-Andalus, durante el siglo XI [6] ; 75 años en Persia durante el siglo XII [7] ; y entre 59 y 72 años en Persia durante el siglo XIII. [8] Se puede apreciar un descenso progresivo en la esperanza de vida desde el siglo X al XIII, fenómeno que algunos autores achacan a la alta mortalidad provocada por la peste, unida a las invasiones mongolas y la actividad militar de las Cruzadas.
Paradójicamente, un acontecimiento tan terrible como el de las Cruzadas sirvió sin embargo para que en Europa comenzaran a construirse los primeros hospitales inspirados en los bimaristanes del mundo islámico. Así, Luis IX ordenó construir el primer hospital de Paris, Les Quinze-Vingt, a su regreso de la séptima cruzada en 1254. [9]

Organización, financiación e instalaciones de los bimaristanes
Los primeros bimaristanes de los que existe constancia histórica en el mundo islámico medieval ampliaron sus servicios con respecto a los de origen persa, pues también atendían a leprosos, inválidos e indigentes, y entre los siglos VIII y XII alcanzaron un alto nivel de atención médica. Estaban divididos en dos zonas, una para los hombres y otra para las mujeres, cada una de las cuales disponía de salas de espera y áreas destinadas a las distintas enfermedades, supervisadas por uno o varios médicos –por ejemplo, en algunos bimaristanes del Bagdad del siglo IX y X llegaron a emplearse hasta a veinticinco. Como ejemplo de las áreas especializadas tenemos las dedicadas a la medicina interna, a las enfermedades contagiosas o a las fracturas de huesos. Los empleados del bimaristán se dividían entre la plantilla de médicos y enfermeros, que se encargaba de mantener limpio el hospital y de cuidar y atender a los pacientes, y el director, llamado al-saûr . Los empleados hacían turnos de media jornada –mañana o noche– para garantizar su adecuado descanso. Unas instalaciones anexas al bimaristán, conocidas como al-sharabjana , desempeñaban la función de farmacia y permitían a los médicos distribuir con facilidad los medicamentos. Entre éstos se incluía el hachís y otros tipos de drogas, pues aunque la ley islámica fue la primera en prohibir el consumo de ciertas drogas con fines puramente lúdicos, la jurisprudencia islámica admitió su uso con fines médicos y terapéuticos. Por ejemplo, en el siglo XIV, el erudito musulmán Az-Zarkashi decía que el uso del hachís para fines médicos es lícito si se demuestra que resulta beneficioso. [10]
Una vez admitidos en el bimaristán, los pacientes permanecían en él todo el tiempo que lo necesitasen, y el tratamiento era gratuito para todos ellos, cualquiera que fuese su sexo, raza, religión o condición económica. Además de ropa limpia, los convalecientes recibían dinero a su partida para que no tuvieran que regresar al trabajo de manera inmediata. [11] Se trata, sin duda, del primer intento de establecer un sistema ordenado de pensiones a nivel oficial. No sólo se atendía a pacientes de todas las religiones y razas, sino que era habitual tener empleados cristianos, judíos y miembros de otras minorías religiosas y étnicas.
Al igual que los hospitales modernos, los bimaristanes medievales en el mundo islámico a menudo eran unas grandes estructuras que servían para distintos propósitos: desde un centro médico para el tratamiento de los enfermos hasta un hogar donde los pacientes podían recuperarse de las enfermedades o los accidentes; desde un centro psiquiátrico para las personas que sufrían enfermedades mentales hasta una residencia de ancianos, una facultad de medicina para los estudiantes o una gran farmacia donde se dispensaban los medicamentos. [12]
Otra característica única de los bimaristanes medievales en el mundo islámico fue el papel desempeñado por el personal femenino, raramente empleado en el resto del mundo por otras instituciones como hospicios, asilos o leproserías de la Edad Media y Antigua. Los bimaristanes del Oriente Medio islámico solían emplear a enfermeras, en algunos casos procedentes de lugares tan lejanos como el Sudán. Debido a la segregación sexual de los pacientes dentro de los hospitales islámicos, éstos también fueron los primeros en emplear a médicas, entre las que destacan dos doctoras de la familia Banu Zuhr de Sevilla, que no se limitaron a atender a pacientes de su mismo sexo sino que fueron médicas personales del gobernante almohade Abu Yusuf Ya'qub al-Mansur (r. 1184-1199). Más tarde, en el siglo XV, el médico y cirujano otomano Şerafeddin Sabuncuoğlu (1385-1468) fue el primero en informar sobre la existencia de cirujanas, en su libro titulado Cerrahiyyetu'l-Haniyye (“Cirugía imperial”).
Además de los médicos que atendían con regularidad a los enfermos, también existían los llamados fuqaha al-badan , una especie de psicoterapeutas religiosos cuyos servicios médicos, aparte de los psicológicos y espirituales [13] , también incluían sangrías, arreglo de huesos y cauterizaciones. A diferencia de sus contemporáneos en otros lugares del mundo o de los dioses griegos de la curación en la antigüedad clásica, los religiosos musulmanes trabajaban en estas instalaciones empleando métodos científicos para el tratamiento de sus pacientes. [14]
Una vez que instituciones como los awqāf (sg. waqf) se asentaron a partir del siglo X, los bimaristanes proliferaron en todo el mundo islámico. [15] El wakf es una donación religiosa, habitualmente un edificio o unas tierras ofrecidas por una persona a los religiosos musulmanes o para obras de utilidad pública o caritativa. Su explotación económica sirvió para financiar la construcción de los bimaristanes y sus diversos gastos, tales como los salarios del personal, la compra de alimentos y medicinas o el equipamiento hospitalario –camas, instrumental quirúrgico, vestuario del personal, etc. Los awqāf también sufragaron la construcción y mantenimiento de facultades de medicina, en las que no sólo se pagaba a los profesores, sino también a los estudiantes. [16]

Tratamiento de las enfermedades mentales
En las sociedades grecorromanas y judeocristianas de la Antigüedad y la Edad Media se creía que las enfermedades mentales estaban provocadas por posesiones demoníacas o por un castigo de Dios, lo que provocada una actitud negativa hacia las mismas. En contraste, el mundo islámico desarrolló una actitud más compasiva hacia este tipo de enfermedades, como queda claro en Corán, 4.5:
“No confiéis a los faltos de juicio los bienes que Dios os ha asignado: alimentadles y vestidles con ellos, y habladles con cariño.”
Este versículo del Corán resume la actitud del Islam hacia los enfermos mentales, quienes no eran considerados aptos para gestionar propiedades, aunque debían ser tratados con humanidad y debían permanecer bajo el cuidado de un tutor, de acuerdo a la ley islámica. [17] En consecuencia, esta actitud positiva condujo a la creación de toda una red de hospitales psiquiátricos en el mundo islámico medieval a partir del siglo VIII, y al estudio científico y psicológico de estos enfermos por parte de los médicos musulmanes, quienes descubrieron que los desórdenes mentales estaban provocados por disfunciones en el cerebro. [18]
Ya en el año 705 se fundó en Bagdad el primer hospital psiquiátrico del mundo. Otros importantes hospitales psiquiátricos fueron el de El Cairo, fundado en el año 800, el de Fez, a comienzos del siglo VIII, y los de Damasco y Alepo, en 1270. En lo que respecta al mundo otomano, destaca el hospital psiquiátrico fundado por el sultán Bayazid II (r. 1481-1512) en la ciudad turca de Edirne, donde además construyó una facultad de medicina y toda una serie de bimaristanes para medicina general a lo largo y ancho el Imperio Otomano. Además de todos estos centros especializados en problemas psiquiátricos, muchos otros bimaristanes de medicina general a menudo poseían sus propios pabellones dedicados a la salud mental.

Facultades de medicina
Las primeras universidades y facultades de medicina se fundaron en el mundo islámico medieval, donde se expedían títulos y diplomas académicos (iyazah ) para aquellos estudiantes que demostraran estar capacitados para ejercer la medicina. Los hospitales, las facultades de medicina y las universidades poseían métodos para nominar y elegir a sus directores o decanos, quienes debían “liderar el yihad” que suponía la enseñanza de ciencias como la medicina, la jurisprudencia ( fiqh), el hadiz o el Corán. [19]
En el siglo XII, el médico andalusí Ibn Zuhr (el Avenzoar latino) estableció la cirugía como una disciplina independiente dentro de la medicina, para lo cual introdujo un curso de capacitación diseñado específicamente para los futuros cirujanos, con el fin de que éstos pudieran obtener un titulo que les permitiera llevar a cabo intervenciones quirúrgicas. [20] También en el siglo XII, el gobernante de Egipto, Nur ad-Din Zanqi, fundó en este país el hospital Al-Nuri, un famoso hospital universitario donde estudiaron muchos médicos importantes, entre los que destacan Ibn Abi Usaybi'ah (1203-1270), famoso historiador de la medicina, y 'Ala ad-Din Ibn al-Nafis (m. 1289), cuyo descubrimiento de la circulación pulmonar o sistema circulatorio menor fue fundamental para una mejor comprensión de la fisiología humana. Se dice que la facultad de medicina de este hospital disponía de elegantes estancias y de una biblioteca donde muchos de sus libros habían sido donados por el médico de Zanqi, Abu al-Mayid al-Bahili.
Aunque la medicina casi siempre se enseñaba en los hospitales universitarios, también hubo algunas madrazas que se dedicaron a esta misma tarea, como en el caso del Imperio Otomano bajo el gobierno del sultán Suleimán I (r. 1520-1566), o en el Damasco del siglo XV, donde 3 de las 155 madrazas que había en la ciudad se dedicaban a la enseñanza de la medicina. [21]

Ética médica
Una de las características de los hospitales del mundo islámico medieval que los distinguía de sus contemporáneos en otros lugares del mundo era su mayor nivel de exigencia respecto a la ética médica. Los médicos musulmanes tenían una serie de obligaciones hacia sus pacientes, al margen de la riqueza o el origen de éstos. Ishaq bin Ali Rahawi (854-931) fijó por primera vez las normas éticas de los médicos musulmanes en su libro Adab al-Tabib (“La conducta del médico”), escrito en el siglo IX. Consideraba a los médicos como “guardianes del cuerpo y del alma”, y dedicó veinte capítulos del libro a diversos temas relacionados con la ética médica. [22] En esta obra, al igual que en diversos manuales médicos posteriores, se explica cómo el médico debe redactar un informe del estado de su paciente cada vez que lo examine. Cuando finalice el tratamiento, ya sea porque el enfermo haya sanado o haya fallecido, los informes redactados por el médico deben ser revisados por un consejo médico local que decide si la actuación profesional ha cumplido con los estándares exigidos. Si el consejo decide que no se cumplen los citados estándares, el médico en cuestión podía enfrentarse a una demanda por parte del paciente que se sintiera perjudicado. [23] Un extracto del libro de Ibn Al-Ukhwah, Al-Hisbah , lo explica del siguiente modo:
“El médico pregunta al paciente sobre la causa de su enfermedad y el dolor que siente. Prepara los jarabes y otros medicamentos y, a continuación, escribe una copia de la receta para los familiares que acudieron con el paciente. Al día siguiente vuelve a examinar al paciente, revisa el tratamiento, le pregunta cómo se siente y, de acuerdo a todo ello, le asesora. Este procedimiento se repite cada día hasta que el paciente sana o fallece. Si sana, el medico recibe su paga; si fallece, los familiares acuden al director y le muestran las recetas prescritas por el médico. Si el director considera que el médico ha realizado su trabajo correctamente, informa a los familiares de que la muerte estaba dentro de la lógica; si juzga lo contrario, les informa de que pueden pedir al médico el “precio de sangre”, pues la muerte del enfermo fue el resultado de la mala praxis y la negligencia. [24] De esta digna manera está asegurado que la medicina es practicada por un personal capacitado y con experiencia.” [25]
Por su parte, el famoso químico y médico Al-Razi (865-925) introdujo muchas ideas progresistas en la práctica de la medicina. Criticó a los charlatanes y a los falsos médicos que recorrían los pueblos y las ciudades vendiendo sus curas y remedios, y a su vez advirtió de que ni siquiera los doctores con una gran formación tenían las respuestas a todos los problemas médicos ni eran capaces de curar todas las enfermedades, algunas de las cuales consideraba incurables, como los casos avanzados de cáncer o de lepra. En estas circunstancias, consideraba que los médicos no debían sentirse culpables si no eran capaces de curar al paciente y éste moría, pues se trataba de enfermos que estaban más allá de toda ayuda. Sin embargo, Razi aconsejaba a los profesionales que se mantuvieran al día respecto a los nuevos avances médicos a través de la lectura de libros y el contacto con sus colegas de profesión. También demostraba cierto sentido del humor cuando afirmaba que sentía pena por los médicos que ofrecían sus servicios a los príncipes, la nobleza o las mujeres, pues este tipo de pacientes no solía obedecer las órdenes del doctor respecto al tratamiento médico o la reducción de la dieta, y de este modo complicaban el ejercicio de la profesión.

Conclusión
Podemos concluir diciendo que el sistema de salud en el mundo islámico medieval fue el primer intento serio a lo largo de la historia de la humanidad de establecer un sistema sanitario universal. A pesar de las limitaciones científicas y materiales de la época, los médicos musulmanes y las instituciones de caridad islámicas como los awqāf se esforzaron para que los servicios médicos alcanzaran a la mayoría de la población, y de manera planificada se llevaron a cabo los esfuerzos institucionales y económicos necesarios para alcanzar este objetivo. A su vez, las investigaciones permitieron importantes avances en terreno médico, lo que sirvió, por un lado, para mejorar la calidad de vida del ciudadano medio, y por otro, más a largo plazo, para sentar las bases de buena parte de los avances médicos posteriores llevados a cabo en Occidente.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

- Carles G. Bárcena, “El bimaristán, un modelo de hospital islámico”, en revista Alif Nûn nos 14 (marzo de 2003) y 15 (abril de 2003).
- Hasan Bize, “ Islam y salud: la medicina profética ”, en revista Alif Nûn nº 62, julio de 2008.
- Ibn Sina, Al-qânûn fî-l-tibb (3 vol.) (en árabe), Al-Ilmiyah, Líbano, 1999.
- Ibn al-Baytâr al-Mâlaqî, Colección de medicamentos y alimentos -letra Sîn- (Bilingüe árabe/español), Editorial Merglablum, Sevilla, 2005.
- Ibn al-Baytâr al-Mâlaqî, Colección de medicamentos y alimentos -letras Sâd y Dâd- (Bilingüe árabe/español), Editorial Merglablum, Sevilla, 2005.
- Ibn Habib, Compendio de medicina , CSIC, Madrid, 1992.
- Ibn Wâfid, Libro de la almohada sobre medicina (Bilingüe árabe/español), Diputación de Toledo, Madrid, 2006.
- Averroes, Libro de las generalidades de la medicina , Editorial Trotta, Madrid, 2002.
- Cristina de la Puente, Médicos de al-Andalus. Perfumes, ungüentos y jarabes , Editorial Nivola, Madrid, 2003.

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NOTAS.-


[1] Adaptación del texto aparecido en http://en.wikipedia.org/wiki/Bimaristan

[2] Doreen Insgrams, The Awakened: Women in Iraq, Third World Centre for Research and Publishing Ltd., Líbano, 1983, p. 21.

[3] http://www.uwyo.edu/WINWyoming/bullets/2004/bullets11-04.htm (Universidad de Wyoming).

[4] Lawrence I. Conrad, The Western Medical Tradition, Cambridge University Press, 2006, p. 137.

[5] Richard W Bulliet, “The Age Structure of Medieval Islamic Education”, en Studia Islamica nº 57, 1983, p. 105-117 [111].

[6] Maya Shatzmiller, Labour in the Medieval Islamic World, Brill Publishers, 1994, p. 66.

[7] Richard W. Bulliet, “A Quantitative Approach to Medieval Muslim Biographical Dictionaries”, en Journal of the Economic and Social History of the Orient Brill Publishers nº 13 (2), abril de 1970, p. 195-211 [200].

[8] Ahmad Atif Ahmad, “Authority, Conflict, and the Transmission of Diversity in Medieval Islamic Law by R. Kevin Jaques”, en Journal of Islamic Studies nº 18 (2), 2007, 246-248 [246].

[9] George Sarton, Introduction to the History of Science.

[10] Mary Lynn Mathre, Cannabis in Medical Practice: A Legal, Historical and Pharmacological Overview of the Therapeutic Use of Marijuana, McFarland, 1997, p. 40.

[11] Al-Hassani, Woodcock and Saoud, “Muslim heritage in Our World”, FSTC Publishing, 2007, pp.154-156

[12] Emilie Savage-Smith, “Medicine”, pp. 933–934, en Régis Morelón & Rashed Roshdi, Encyclopedia of the History of Arabic Science , vol. 3, Routledge , 1996, pp. 903-962.

[13] Para más información sobre la relación entre la dimensión psíquica y la espiritual del ser humano, véase Javad Nurbakhsh “Sufismo y psicoanálisis”, en revista Sufí nos 3 (primavera de 2002) y 4 (otoño / invierno de 2002) .

[14] Aydin Sayili, “Turkish Contributions to Scientific Work in Islam”, en Foundation For Science, Technology and Civilisation, septiembre de 2004, p. 9.

[15] Por ejemplo, sólo en la Córdoba califal del siglo X había al menos cincuenta hospitales. Para más información, véase http://muslimheritage.com/topics/default.cfm?ArticleID=364

[16] Francoise Micheau, “The Scientific Institutions in the Medieval Near East”, pp. 999–1001, en Régis Morelón & Rashed Roshdi, Encyclopedia of the History of Arabic Science, vol. 3, Routledge , 1996, pp. 985-1007.

[17] A.Vanzan Paladin, "Ethics and neurology in the islamic world: Continuity and change", en Italial Journal of Neurological Science nº 19, Springer-Verlag, 1998, pp. 255-258 [257].

[18] Hanafy A. Youssef; Fatma A. Youssef & T. R. Dening, “Evidence for the existence of schizophrenia in medieval Islamic society”, en History of Psychiatry nº 7, 1996, p. 59.

[19] Francoise Micheau, “The Scientific Institutions in the Medieval Near East”, ob.cit.

[20] Rabie E. Abdel-Halim, “Contributions of Ibn Zuhr (Avenzoar) to the progress of surgery: A study and translations from his book Al-Taisir”, en Saudi Medical Journal 2005; Vol. 26 (9): 1333-1339.

[21] H. A. R. Gibb, “The University in the Arab-Moslem World”, en Edward Bradby, The University Outside Europe: Essays on the Development of University , Ayer Publishing, 1970, pp. 281-298.

[22] Howard R. Turner, Science in Medieval Islam: An Illustrated Introduction , University of Texas Press, 1997, p. 134

[23] Ray Spier, “The history of the peer-review process”, en Trends in Biotechnology nº 20, 2002, p. 357-358 [357].

[24] En caso de delito contra la vida de las personas, el llamado “precio de sangre”es una compensación económica que debía pagar el condenado a la familia de la víctima, para así evitar ser ejecutado. Este procedimiento todavía hoy está vigente en caso de asesinato en algunos países como Arabia Saudita o Irán.

[25] Ibn Al-Ukhwah, Ma'alem al-Qurba fi Talab al-Hisbah (“The Features of Relations in al-Hisbah”), Cambridge, 1937, p. 167.